Медицинское заключение врачебной комиссии

о состоянии здоровья лица, изъявившего желание организовать приемную семью,

для заключения договора с ОБУСО «КЦСОН Фатежского района»

о создании приемной семьи

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Дата рождения «___» ______________  ____г.

Адрес проживания__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

(с указанием даты обследования, основного или сопутствующего заболевания)

Терапевт _________________________________________________________________

                                         ^{(указать страдает ли заболеваниями, требующими лечения в спец. учреждениях)}

Фтизиатр_________________________________________________________________

                                                               ^{(указать страдает ли активной формой туберкулеза)}

Психиатр_________________________________________________________________

                                                            ^{(указать страдает ли психическими расстройствами)}

Инфекционист_____________________________________________________________

                             ^{(указать страдает ли карантинными инфекционными заболеваниями, результат бактериологических анализов)} 

^{___________________________________________________________________________________}

Дерматовенеролог____________________________________________________

                                                           ^{(указать страдает ли венерическими заболеваниями)}

^{____________________________________________________________________________________}

Нарколог_____________________________________________________________

                                                   ^{(указать страдает ли алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией)}

^{___________________________________________________________________________________}

^{________________________}

ЗАКЛЮЧЕНИЕ клинико-экспертной комиссии районной территориального лечебно-профилактического учреждения о нуждаемости по состоянию здоровья в посторонней уходе и помощи____________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Наименование учреждения, выдавшего заключение ________________________

_____________________________________________________________________

Подпись председателя КЭК:__________________(__________________________)

                                                                                                                                                                                ^(Ф.И.О)

Подпись руководителя

лечебного учреждения:    ____________________(__________________________)

                                                                                         ^(Ф.И.О.)

^М.П.

Скачать файлы

Медицинское заключение врачебной комиссии

13 Кб