Размер шрифта: A A A Цвет сайта: Кернинг: АА АА АА Картинки

ОБУСО КЦСОН "ФАТЕЖСКОГО РАЙОНА"

307100 Курская область, г. Фатеж, ул. Карла Маркса, 46

E-mail: 8-47144-2-12-68@mail.ru


Анонс мероприятий

Меню сайта

Время работы

Объясняем

 
 
 

Независимая оценка

Наш опрос

Качество наших услуг

Медицинское заключение врачебной комиссии о состоянии здоровья лица, изъявившего желание организовать приемную семью, для заключения договора с ОБУСО «КЦСОН Фатежского района» о создании приемной семьи

Медицинское заключение врачебной комиссии

о состоянии здоровья лица, изъявившего желание организовать приемную семью,

для заключения договора с ОБУСО «КЦСОН Фатежского района»

о создании приемной семьи

 

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Дата рождения «___» ______________  ____г.

Адрес проживания__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

(с указанием даты обследования, основного или сопутствующего заболевания)

 

Терапевт _________________________________________________________________

                                         (указать страдает ли заболеваниями, требующими лечения в спец. учреждениях)

Фтизиатр_________________________________________________________________

                                                               (указать страдает ли активной формой туберкулеза)

Психиатр_________________________________________________________________

                                                            (указать страдает ли психическими расстройствами)

Инфекционист_____________________________________________________________

                             (указать страдает ли карантинными инфекционными заболеваниями, результат бактериологических анализов) 

___________________________________________________________________________________

Дерматовенеролог____________________________________________________

                                                           (указать страдает ли венерическими заболеваниями)

____________________________________________________________________________________

Нарколог_____________________________________________________________

                                                   (указать страдает ли алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией)

___________________________________________________________________________________

________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ клинико-экспертной комиссии районной территориального лечебно-профилактического учреждения о нуждаемости по состоянию здоровья в посторонней уходе и помощи____________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Наименование учреждения, выдавшего заключение ________________________

_____________________________________________________________________

 

Подпись председателя КЭК:__________________(__________________________)

                                                                                                                                                                                (Ф.И.О)

Подпись руководителя

лечебного учреждения:    ____________________(__________________________)

                                                                                         (Ф.И.О.)

 

М.П.