Директору ОБУСО «КЦСОН Фатежского района»

                                               Э.В. Кузьминых

                                                __________________________________________

                                                                                     ^{(Ф.И.О. изъявившего желание организовать приемную семью)}

                                                                 __________________________________________

                                                Паспорт: серия________номер________________

                                                Выдан____________________________________

                                                                                                                               ^{(кем, когда)}

                                                                         __________________________________________

                                                Адрес проживания:_________________________

                                                __________________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________

изъявляю желание в организации приемной семьи, с целью осуществления ухода

и оказания помощи на дому в условиях совместного проживания лицу, нуждающемуся в постороннем уходе и помощи_________________________

__________________________________________________________________

с проживанием по адресу____________________________________________

__________________________________________________________________

В родственных отношениях с гр. _____________________________не состою.

С Законом Курской области «Об организации деятельности приемных семей

для граждан пожилого возраста и инвалидов в Курской области» от 26.01.2012 года ознакомлен(а).

   Договорные обязательства о приемной семье обязуюсь выполнять.

«___»__________20__г                                      ____________

                                                                                    ^{(подпись)}

Согласие всех совершеннолетних членов семьи о создании приемной семьи:

«Согласен» ___________  _________________________ «___»_________20__г

                                        ^{(подпись)                                    (Ф.И.О.)                                                                      (дата)}

«Согласен» ___________  _________________________ «___»_________20__г

                                        ^{(подпись)                                    (Ф.И.О.)                                                                      (дата)}

«Согласен» ___________  _________________________ «___»_________20__г

                                        ^{(подпись)                                    (Ф.И.О.)                                                                      (дата)}

«Согласен» ___________  _________________________ «___»_________20__г

                                        ^{(подпись)                                    (Ф.И.О.)                                                                      (дата)}

Заключение руководителя ОБУСО «КЦСОН Фатежского района»

________________________________________________________________

____________________________________________________________________

«___» __________20__г                                       ___________ /Э.В. Кузьминых

М.П.

Скачать файлы

Заявление ПС2

13 Кб