Директору ОБУСО «КЦСОН Фатежского района»

                                               Э.В. Кузьминых

                                                __________________________________________

                                                                                     ^{(Ф.И.О. нуждающегося в постороннем уходе и помощи)}

                                                                 __________________________________________

                                                Паспорт: серия________номер________________

                                                Выдан____________________________________

                                                                                                                               ^{(кем, когда)}

                                                                         __________________________________________

                                                Адрес проживания:_________________________

                                                __________________________________________

Заявление

    Прошу принять меня в приемную семью_____________________________

__________________________________________________________________

так как нуждаюсь в посторонней уходе и помощи с проживанием по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   С Законом Курской области «Об организации деятельности приемных семей

Для граждан пожилого возраста и инвалидов в Курской области» от 26.01.2012 года ознакомлен(а).

   Договорные обязательства о приемной семье обязуюсь выполнять.

«___»__________20__г                                      ____________

                                                                                    ^{(подпись)}

Заключение руководителя ОБУСО «КЦСОН Фатежского района» о нуждаемости направления в приемную семью

_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________

«___» __________20__г                                       ___________ /Э.В. Кузьминых

М.П.

Скачать файлы

Заявление ПС1

12 Кб